Wir bitten um Beantwortung der nachstehenden Fragen und Rücksendung an

Mittelschul- und Berufsbildungsamt, Lohnadministration,
Ausstellungsstrasse 80, 8090 Zürich

Antragsteller/in

SV-Nr.	756.	Personal-Nr.
Name	Bitte die amtlichen Namen/Vornamen korrekt eintragen	Vorname
Telefon privat	E-Mail privat

Ab welchem Zeitpunkt beantragen Sie die Familienzulage? (Datum)

2	Kind(er) zur Nachmeldung
falls Sie mehr als 3 Kinder neu anzumelden haben füllen Sie bitte ein weiteres Formular aus

SV-Nummer ist zur Beantragung der Familienzulage zwingend notwendig*

Kind	Name	Vorname	Geburts- datum	m/w	Lebt in Ihrem Haushalt	Beziehung der antragstellenden Person zum Kind	Erwerbs-unfähig?
ja	nein	L1	A1	S1	P1	G1	E1	ja
1
SV-Nr.* 756.
2
SV-Nr.* 756.
3
SV-Nr.* 756.

Die SV-Nummer finden Sie auf der Krankenversicherungskarte*
L = Leibliches Kind, A = Adoptivkind, S = Stiefkind, P = Pflegekind, G = Geschwister, E = Enkel

3	Folgende Dokumente (Kopien) sind der Anmeldung beizulegen

Geburtsschein des/der Kindes/Kinder die neu angemeldet wird/werden

4	Wichtige Hinweise / Bestätigung der Anmeldung

Wichtiger Hinweis:
Nur vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anmeldungen mit allen Dokumenten und Beilagen können bearbeitet werden, dazu gehört auch die Angabe Ihrer SV-Nummer und diejenigen Ihrer Kinder

Die unterzeichnende Person bestätigt

dass Sie das Gesuch wahrheitsgetreu ausgefüllt hat

davon Kenntnis genommen zu haben, dass pro Kind nur eine (volle) Zulage bezogen werden darf

zu wissen, dass sie sich durch unwahre Angaben und das Verschweigen von Tatsachen strafbar machen könnte

zu wissen, dass sie zu Unrecht bezogene Leistungen zurückerstatten muss

dass sie sich mit dieser Anmeldung dazu verpflichtet, alle Änderungen der Familienverhältnisse, die den Zulagenanspruch beeinflussen können, unverzüglich mitzuteilen

dass sich die Angaben - die bei der Erstanmeldung gemacht wurden - die zum Bezug der Familienzulage berechtigen nicht verändert haben

Ort und Datum	Unterschrift

Bitte beide Seiten des Formulars einreichen